案件基本情况
被保人王某2021年1月1日首次投保意外伤残保额100万,2021年7月12日在开车门的时不慎被车门撞伤左眼,后前往同仁医院就诊,诊断外伤性白内障,被保险人向业务员申请意外伤残责任理赔。业务员考虑被保险人是眼部受伤,用眼不便,故立刻上门收取理赔材料并协助到医院补充完整理赔材料后交至公司申请理赔。
案件理赔结论
经公司调查核实后被保险人事故属于意外保险责任,但伤残责任需根据条款约定在事故180天做伤残鉴定并根据鉴定报告结果为理赔依据,此被保险人未鉴定,根据公司伤残标准《人身保险伤残评定标准及代码》(原中国保险监督管理委员会发布,保监发 〔 2014 〕 6 号)套转外伤性白内障未行手术可按十级伤残赔付。单本案被保险人已行左眼囊外晶状体摘除术,无法直接套转条款正常赔付。但考虑被保险人眼睛外伤严重,且已行左眼囊外晶状体摘除术,公司考虑被保险人提供门诊病历有诊断外伤性白内障,故同意无需鉴定先给与被保险人按10级伤残赔付伤残责任10万。
涉及协议条款
根据我司伤残标准《人身保险伤残评定标准及代码》(原中国保险监督管理委员会发布,保监发 〔 2014 〕 6 号)套转外伤性白内障未行手术可按十级伤残赔付。
案件启示
被保险人在发生意外事故后请根据所购买保险条款约定的伤残标准做鉴定,同时务必到具备国家鉴定资质的鉴定机构做鉴定,不按条款约定鉴定可能就会做拒赔。
有很多被保险人在发生伤残后就自行去鉴定,结果鉴定标准非条款约定的标准,无法作为理赔依据,白白浪费鉴定费,甚至耽误保险公司要求鉴定伤残的时间。